高度不妊治療

受精後、胚は分割を重ねます。それぞれに分割するスピー・ドは違いますが、基準として、翌日の培養初日には雌雄前核、二日めに四分割、三日めに八分割、四日めに桑実胚、５日めに胚盤胞（へと変化を遂げていきます。

医療機関から指定された移植日当日、まずはその日に移植ができるかどうかを確認します。受精はしても、胚が途中で分割をストップした場合は、その時点で治療が終了となるからです。

分割が確認でき、子宮内膜（月経とともに体外に排出される内膜組織）の厚さを確認してから移植となります。カテーテル（治療用の管）に胚を入れ、超音波で子宮内を確認しながら、胚を慎重に移植します。

移植が終わると一時間ほど安静室で休み、出血などがなければ、その日の胚移植は完了です。

多胎妊娠（二人以上の胎児を同時に妊娠すること）のリスクが高い35歳未満の初回治療周期では、移植胚数を原則として一個に制限されています。また、良好胚盤胞を移植する場合は、必ず一胚移植と決められています。二回め以降の四十歳未満の治療周期では、移植胚数を原則として二個以下と決められています。

採卵で移植数を上回る卵子が採れた場合、受精・分割後に凍結保存となります。また、子宮内膜が薄い場合は、胚移植はキャンセルとなり、胚は凍結保存され、翌月以降、子宮内膜の状況を見てからの移植となります。

移植の方法は、前述した分割胚移植のほかに、胚盤胞移植、二段階移植、経筋層的胚移植法（埋め込み法）、ＺＴＩＦＴ法（接合子卵管内移植）、ＧＩＦＴ法（卵管内配偶子移植）などがあります。

ｈＣＧ注射もしくは点鼻薬の作用により、卵胞は排卵ギリギリまで成熟しています。まずは超音波で排卵していないかを確認し、それから採卵に入ります。採卵は医療機関によって麻酔下で行う場合と、無麻酔で行う場合があります。

超音波で位置を確認しながら、プローブと呼ばれる器械に取り付けられた採卵用の針を、膣から卵巣に向かって刺し込みます。そして、卵胞一つひとつを、卵胞液ごと吸引します。採卵した卵子を胚培養師（卵子や精子、受精卵を専門に扱う技術者）が確認し、シャーレに集めて培養します。

この作業が終わると、精子の処理に移ります。まず、採取された精子を洗浄・濃縮し、スイムアップ法やパーコール密度勾配法などの処理を行い、運動性のよい精子を選び出します。処理された精子のうち、運動精子が１０００万個いればそのまま体外受精を行い、それ以下であれば顕微授精に変更します（これはあくまでも目安です）。

採卵が終わり、安静室で二時間ほど休んだのち、出血などがないことを確認して、その日の採卵は終了となります。

その後は、採卵が終わって四～五時間後に卵子が入った媒精（精子と接触させること）用培養液の中に精子を入れて媒精し、体外受精を行います。媒精精子濃度は培養液中の精子濃度が10万～40万／ｍｌになるように調整します。

受精後五～六時間すると、卵子の中にある第一極体の横に、極体がもう一つ確認できます。これは精子が入ったことにより放出されるもので、これが確認されたら、受精が成立となります。ここから、受精した卵を「胚」と呼びます。

採卵の翌日、電話で受精の確認を行います。採卵した卵子が変性（性質が変わっていること、すでに呼吸を止めていること）している、または受精しなかった拗合、胚を子宮に戻す「胚移植」は中止となります。

完全自然周期採卵法は、排卵誘発剤を使わずに自然のままに卵胞を育てて体外受精を行う方法です。自然に育てるので、採卵できる卵子は一個だけ。メリットは体にまったく負担がないということ、毎月連続で採卵ができるということ、そして卵巣過剰刺激症候群になりにくいことです。卵胞の質が低下しにくい可能性もあります。

つくられる卵胞がＩ個なので、卵胞が育たなかった場合や、排卵直前に黄体化ホルモンの数値が急に上昇した場合は、採卵ができなくなるというデメリットがあります。しかし、デメリットよりもそれを上回るメリットのほうが大きいこともあり、ロッグプロトコール法やショートプロトコール法、アンタゴニスト法がうまく作用しなかった人、高齢で排卵誘発剤があまり効かないという人に試してほしい採卵方法です。

完全自然周期採卵法の流れは以下のとおりです。

「月経三日め」
この日にホルモン値（卵胞刺激ホルモン、黄体化ホルモン、卵胞ホルモン）を測り、黄体化未破裂卵胞がないことを確認します。前胞状卵胞がいくつあるかも確認します。

「月経七～八日め以降」
卵胞が何ミリまで育ったかを超音波で確認し、黄体化ホルモンと卵胞ホルモンの数値を検査します。この日の卵胞の大きさと血液検査の数値によって、八日め以降は一日おき、もしくは毎日の診察となります。卵胞の大きさが一六ミリ以上になり、黄体化ホルモンの数値が上昇していないことを確認し、卵胞ホルモン値が卵子一個につき２００～２５０ｐｇ／ｍｌになったら採卵日を決定します。

【採卵日決定当日】
採卵日が決定した日の夜、指示された時間を厳守してＧｎＲＨアゴニスト製剤の点鼻薬を使用します。この場合の点鼻薬は排卵を促すために使用されます。点鼻薬でうまく排卵が起こらない人はｈＣＧ注射となります（採卵の三六時間前）。

アンタゴニスト法とは、ＧｎＲＨアンタゴニスト製剤を用いて卵胞を育て、採卵する方法です。

ロングプロトコール法やショートプロトコール法で使用している点鼻薬のように、黄体化ホルモンの上昇を抑えるのがＧｎＲＨアンタゴニスト製剤です。注射により黄体化ホルモンの上昇を約二四時間抑えるので、排卵を止める作用としてｈＭＧ／ＦＳＨ注射といっしょに採卵決定日まで注射します。

ＧｎＲＨアゴニスト製剤の点鼻薬では、頭痛や吐きけ、ほてりなどの副作用を起こす人や、決められた日から一日数回を毎日使用するため、つい使用を忘れてしまったという報告が多くありました。しかし、ＧｎＲＨアンタゴニスト製剤の注射では、副作用はほとんど報告されていません。排卵誘発のためのｈＭＧ／ＦＳＨ注射も点鼻薬使用時よりも少量ですみ、ＧｎＲＨアンタゴニスト製剤を使用するほうが良質な卵胞が採れることもあります。

アンタゴニスト法では、低刺激法や完全自然周期採卵法と同じく、採卵前の卵胞の成熟を促す方法として、ｈＣＧ注射と点鼻薬の使用のどちらかが選ぺます。点鼻薬で卵胞を成熟させる場合は、卵巣過剰刺激症候群の危険性が少なくなるというメリットがあります。

【黄体化ホルモン値が上昇後】
ｈＭＧ／ＦＳＨ注射開始四～五日めから超音波にて卵胞を計測し、主席卵胞の大きさが一四ミリになったらアンタゴニスト製剤の注射を併用していきます。医療機関によっては、黄体化ホルモン値の上昇（ＬＨサージ）が起こる直前まで待ってから併用するところもあります。16～18ミリ以上の大きさの卵胞一個につき卵胞ホルモン＝エストラジオール（Ｅ２）が250ｐｇ／ｍｌ前後になったら採卵を決定します。

低刺激法とは、作用のおだやかな排卵誘発剤であるシクロニフェル製剤やクエン酸クロミフェン製剤などを服用するか、クエン酸クロミフェン製剤十単位数の少ないｈＭＧを二～二回注射して卵胞を少数つくる方法です。シクロニフェル製剤やクエッ酸クロミフェン製剤は、月経三日めから五日間服用する場合と、排卵を抑える効果を期待して採卵決定日まで服用し続ける場合とがあります。また、服用量と服用期間は個個により変わります。

低刺激法のメリットは、卵巣への刺激が少ないので体にも負担が少ないことと、毎月連続して採卵ができるということなどです。デメリットは黄体化ホルモンの数値が突然上がりすぎた場合は採卵ができないということがあげられます。

低刺激法の流れは以下のとおりです。

【月経三日め】
この日にホルモン値（卵胞刺激ホルモン、黄体化ホルモン、卵胞ホルモッ）を測り、黄体化未破裂卵胞がないことを確認します。また、前胞状卵胞がいくつあるかも確認します。経口の排卵誘発剤（シクロニフェル製剤、クエン酸クロミフェッ製剤）を服用開始します。

【月経七～八日目以降】
卵胞が何ミリまで育ったかを超音波で確認し、黄体化ホルモンと卵胞ホルモンの数値を検査します。この日の卵胞の大きさと血液検査の数値によって、八日め以降は一日おき、もしくは毎日の診察となります。卵胞の大きさが一六ミリ以上になり、黄体化ホルモンの値が高くなっていないかを確認し、卵胞ホルモンが卵子一個につき250ｐｇ／ｍｌ前後になったら採卵日を決定します。

排卵抑制のためにシクロニフェル製剤やクエン酸クロミフェン製剤を服用している場合は、この日で服用をストップします。

【採卵日決定当日】
採卵日が決定したら、その日の夜、指示された時間を厳守してＧｎＲＨアゴニスト製剤の点鼻薬を使用します。この場合の点鼻薬は排卵を促すために使用されます。点鼻薬でうまく排卵が起こらない人はｈＣＧ注射となります（採卵の三六時間前）。

低刺激法は各医療機関により、クエン酸クロミフェン製剤のみ、クエン酸クロミフェン製剤+ｈＭＧ注射など、いろいろな方法を採用しています。その忠者さんのホルモン値や卵胞の育ち方により、必要に応じて使用する薬を決定します。

ショートプロトコール法は、ロングプロトコール法と同じく、卵胞をたくさんつくることを目的の一つとしています。

採卵数が多く、余剰胚を凍結できることがメリットであり、卵巣過剰刺激症候群の危険性があるということと、次の治療まで二～二周期体まなければならないというデメリットがあります。ロングプロトコール法との違いは、ＧｎＲＨアゴニスト製剤の開始時期です。月経開始直後からＧｎＲＨアゴニスト製剤を投与すると、三日後くらいに一過性の「フレアアップ」といわれる内因性の卵胞刺激ホルモンと黄体化ホルモンが分泌され、これにより発育卵胞の数をふやすことをめざします。

数年前まではスタンダードな採卵方法でしたが、ＧｎＲＨアンタゴニスト製剤の登場により、のちに説明するアンタゴニスト法の採用がふえ、ショートプロトコール法を採用する医療機関はへっているようです。

ショートプロトコール法の流れは以下のとおりです。

【月経初日】

ロングプロトコール同様、ＧｎＲＨアゴニスト製剤の点鼻薬を毎日決められた時間に使用します。

【月経三日目】

この日にホルモン値（卵胞刺激ホルモン、黄体化ホルモン、卵胞ホルモン）を測り、黄体化未破裂卵胞をチェックします（医療機関によっては行わない場合もあります）。間題がなければ、排卵誘発剤であるｈＭＧノＦＳＨ注射がスタートします。一回の注射は150～200単位で、超音波で月経二～五日めに卵巣に見えてくる前胞状卵胞がいくつぐらいあるかを確認し、その個数で単位数を調整します。ｈＭＧ／ＦＳＨ注射は採卵日が決定するまで連日、もしくは一日おきに行います。

【月経五日目以降】

卵胞が何個ほど育ち、またどれくらい大きくなったかを超音波でチェックします。三日目以降は２日おきに来院してもらい、卵胞ホルモンの値が卵胞一個につき200～250ｐｇ／ｍｌになり、卵胞が16～20ミリほどになったら採卵日を決定します。

【採卵日決定当日】

採卵日が決定したら、ｈＭＧ／ＦＳＨ注射をストップし、採卵の36時間前にｈＣＧ注射をします。二日後の午前中に採卵となりますが、点鼻薬はｈＣＧ注射前まで使用します。

ロングプロトコール法は、卵子をたくさんつくることを目的としています。ＧｎＲＨアナログ（ＧｎＲＨａ）というホルモンの製剤であるＧｎＲＨアゴニスト製剤の点鼻薬（鼻の粘膜につける薬）を用いて脳の下垂体からの性腺刺激ホルモン（ゴナドトロピン）の放出を抑え、卵胞の発育をｈＭＧ／ＦＳＨ製剤のみでコントロールする方法です。

まず、卵巣の働きを抑えるため、点鼻薬のＧｎＲＨアゴニスト製剤を毎日使用します。これにより下垂体の脱感作（徐々に慣れていくこと）を起こさせ、内因性の（下垂体から出る自分の）性腺刺激ホルモンの干渉を排除することで、外から与えるｈＭＧ／ＦＳＨ製剤によるじゅうぶんな卵胞刺激を可能にする方法です。

次の月経中から排卵誘発剤であるｈＭＧノＦＳＨ注射で「用意、スタート」と、一気に卵巣を刺激します。注射によって初めてホルモンが働き出すため、大きさがそろった、よい卵胞がたくさん育ちます。採卵日が決められるので、スケジュール管理がしやすいという点もロングプロトコール法のメリットの一つです。移植に用いなかった受精卵（余剰胚）は凍結保存も可能です。

こうしたメリットがある半面、強い刺激を与えるため卵巣に大きな負担をかけることになります。人によっては、次の周期でホルモン値が乱れることがあり、まれにではありますが、高齢の人の場合は閉経となることもあります。そのほか、卵巣過剰刺激症候群（ＯＨＳＳ）の危険性が高いこと、再度口ングプロトコール法にチャレンジするときにはしっかりと卵巣を休ませなければならないため、最低でも三周期期間をあける必要があることなどのデメリットがあります。また、黄体ホルモンの補充を厳重に行う必要もあります。

採卵の方法は医師によってさまざまですが、ロングプロトコール法は卵巣に大きな負担がかかるため、私はくり返し受けることはおすすめしません。初回がいちばん卵巣の反応がよく出ます。最初にロングプロトコール法に挑戦し、よい結果が得られなかった場合は、２～３周期といわず半年ほど体んで再度挑戦するか、採卵方法を低刺激法や完全自然周期採卵法に変えてみることも一つの方法だと思います。

ロングプロトコール法の一連の流れは以下のとおりです。

【前周期の黄体中期】

点鼻薬を毎日決められた時間に使用します。点鼻薬は採卵前日まで使用し続けます。排卵を止めるために使用するので、使っている間は排卵が起こりません。

【月経中（三日めが多い）】

ｈＭＧ／ＦＳＨ注射は月経三日めから行われることが多いと思います。150～200単位（一アンプルが七五単位）を７～10日間投与すると、卵胞が成熟することが多いようです。なお、ロングプロトコール法では、月経三日めのホルモン値測定は行わない場合もあります。

【月経五日め以降】

卵胞が何個ほど育ち、またどれくらい大きくなったかを超音波でチェックします。３日め以降は最初に立てたスケジュールに添って来院し、卵胞のチェックなどを行います。

【採卵日決定当日】

採卵日が決定したら、ｈＭＧ／ＦＳＨ注射をストップし、採卵の三六時間前にｈＣＧ注射をします。二日後の午前中に採卵となりま
すが、点鼻薬はｈＣＧ注射前まで使用します。

体外受精、顕微授精を行うためには、まず卵胞をつくることから始まり、そして採卵となります。卵子の育て方には、大きく分けて自然周期を用いて育った一個の卵子を採取する方法と、薬を使って複数の卵胞を育て、複数の卵子を採取する方法（卵巣刺激法）の二種類があります。

薬を使って行う卵巣刺激法には、ロングプロトコール法、ショートプロトコール法、アンタゴニスト法、また内服薬と注射を加えた低刺激法があります。医療機関によっては、これらをアレンジして行っているところもあります。

まず、卵子をつくるために月経三日めに血液検査を行い、卵胞刺激ホルモン（ＦＳＨ）、黄体化ホルモン（ＬＨ）、卵胞ホルモン＝エストラジオール（Ｅ２）の数値を調ぺます。体外受精と顕微授精を行う場合、正確な採卵日が決まるまで、ホルモン値の検査を何度か行います。医療機関では、ホルモンの名称は日本語名ではなく、英訳された頭文字を使った呼び方をします。そのため、ここでは初出のときに英語の頭文字を使った呼び方も併記しておくので、覚えておくとよいでしょう。

ホルモンの基準値は、あくまでも目安ですが、月経二～５日めで卵胞刺激ホルモンと黄体化ホルモンが10ｍＩＵ／ｍｌ以下、エストラジオールは50ｐｇ／ｍｌ1です。

卵巣内に前週期の卵胞である黄体化未破裂卵胞（残留卵胞）が残っていると、新しい卵胞が育ちにくくなるため、超音波で卵巣を調ぺます。黄体化未破裂卵胞がなくホルモン値に間題がない場合、もしくは基準値外でも卵巣や内膜の状態がよい場合は、最初に組んだスケジュールで体外受精／顕微授精は行われます。ホルモン値に問題がある場合は、カウフマン療法などで卵巣を休ませ、回復させてから新たにスケジュールを組み直します。

顕微授精とは、顕微鏡下で一個の精子を卵子の中に送り込み受精させる方法で、採卵までの過程と移植の過程は体外受精と同様です。重度の受精障害で、これ以外の治療によっては妊娠の見込みがないか、きわめて可能性が低いと判断される場合、顕微授精が適応されます。

現在、顕微授精の主流となっているのは、マイクロピペットというガラス管に精子を一個だけ吸引し、卵子の細胞質に直接注入する卵細胞質内精子注入法です。英語名であるIntracytoplasmic sperm injectionを略し、ＩＣＳＩ＝イクシーと呼んでいます。

一個でも精子が存在すればイクシーは行えます。したがって、精子の運動率が極端に悪い場合や数が少ない場合、奇形率が高い場合、卵子の外側の殻である透明帯が硬くて精子の侵入が不可能な場合や、抗精子抗体が陽性の場合、そして精巣上体精子もしくは精巣精子を用いる場合など、これまで体外受精でなかなか結果を出せなかったケースでも、イクシーを行うことで妊娠に至る確率が高くなるのです。

採卵（卵子を採取すること）後、イクシーをする場合は、前培養といって３～６時間培養をします。その後、卵子のまわりを包んでいる卵丘細胞を除去し、成熟卵かどうかを確認します。卵子の中に第一極体と呼ばれる小さな粒か認められると成熟卵ということになります。成熟卵であることが確認できたら培養を続け、そして顕微授精を行います。顕微授精の方法は、まず精子の尻尾をマイクロピペットの先端でこすり、精子を不動化させます。そして、精子を卵細胞質内に注入します。

体外受精とは、体内で行われる受精を体外、つまりシャーレの上で行い、受精卵を子宮内に戻すことをいいます。体外受精・胚移植法のことを一般的に「体外受精」と衣現しますが、卵子を採り出したのち、受精操作を行い、受精した卵子（胚）を子宮に戻すことから、正式には「体外受精・胚移植法」と呼ばれています。

人工授精はあくまで精子を注入するだけで、受精は自力で行いますが、体外受精は受精させた受精卵を体内に戻すのです。

自然妊娠とは違い、人の手によって高度技術を施す治療ではありますが、自然妊娠がむずかしい人に対し、体外受精は妊娠ま
での道のりを近づける大きな役割を果たしている治療法だといえます。

体外受精の対象になるのは、「これ以外の治療によっては妊娠の可能性がないか、きわめて低いと判断されるもの、および本法を施行することが、被実施者またはその出生児に有益であると判断されるもの」となっています（日本生殖医学会より）。具体的には卵管性不妊、乏精子症、免疫性不妊症、原因不明不妊症（タイミング指導や人工授精を何回も行ったが妊娠に至らないなどの人が適応となります。

卵胞（卵子が入った袋状のもの）の育て方は、年齢や卵巣の状態、ホルモン値などをトータルで見て決定します。事前にくわしく説明を受け、本当に体外受精が必要なのか、その方法が自分たちにとってベストなのかをカップルで考え、納得したうえで受けるべき治療法だといえるでしょう。