検査・原因・治療

以上のように、まずは不妊治療を開始するうえでのひととおりの検査を行い、間題が発見された場合は、それに対する治療（投薬～手術）を行いよす。その後、一般的な治療（タイミング指導や人工授精、体外受精、顕微授精）　へと進んでいきます。

タイミング指導

タイミング指導とは、医療機関で排卵日をより正確に予測し、それに合わせて性交渉を持つというものです。精子はセックスによって膣内に放出されるため、タイミング指導は不妊治療のなかでも最も自然に近いものとなっています。

男性側の精液検査に問題がなく、基礎体温かきちんと低温期と高温期の二相に分かれているようであれば、月経後、超音波で卵胞の大きさや内膜の厚さを観察し、場合によっては子宮頚管粘液検査、尿検査・血液検査などを行いながら、より正確な排卵日を予測します。

精液検査で異常があった場合や、基礎体温表が２相になっていない、もしくは初診から受けている女性側の検査で異常が見つかった場合は、タイミング指導の前に治療が優先になることもあります。このタイミング指導で６ヵ月以上たっても妊娠に至らない場合は、排卵誘発剤を併用して指導していくこともあります。最初に使用するのは、比較的おだやかな作用を持つ経口薬のクェン酸クロミフェン製剤で、月経五日めから五日間服用します。これらは視床下部のエストロゲン受容体に作用し、ゴナドトロピン放出ホルモン（ＧｎＲＨ）の分泌を増加させ、その結果、下垂体からのゴナドトロピン（卵胞刺激ホルモンや黄体化ホルモン）の分泌を促します。

クェン酸クロミフェン製剤でうまく卵胞の発育が認められなかった場合は、ＦＳＨ製剤またはｈＭＧ製剤を併用することもあります。

タイミング指導は、あくまでも自然周期（誘発剤などを使用せず月経周期でそのまま自然に卵胞を育てること）をペースとした治療であり、卵胞の発育によっては、クエン酸クロミフェン製剤などを服用して様子を見るという療法です。

不妊の原因は、各医療機関の取り扱う患者さんによって男女の割合が異なりますが、男性側、女性側で一対二ずつとみなすところがほとんどです。

男性不妊の原因を探る検査には数種類あります。基本的な検査で、比較的手軽にできるのが精液検査です。３～５日ほど禁欲し、マスターベーションにより精液を採取後、顕微鏡で粘液の量、精子の数、運動率、奇形率、直進運動性などを検査します。

この精液検査で問題がある場合は、無精子症（精液中に精子をまったく認めない場合）、乏精子症（精子濃度が2000万／ｍｌ未満の場合）、奇形精子症（正常形態精子が１５％未満の場合）、精子無力症（前進運動精子数が５０％以下の場合）に分類されます。

症状によっては、白血球数や細菌の有無などを観察する「尿道分泌液・前立腺液の検査」、一般精液検査で間題があったときに行われる特殊検査の「精子機能検査」、「各種ホルモン検査」と「負荷テスト」、「射趾「依検査」、精子形成にかかわる遺伝子を調べる「Ｙ染色体微小欠失」、超音波、精管に造影剤を注入してＸ線撮影をする「精管造影」、精巣の細胞を採取し、精液中の精子の有無を観察する「精巣生検」などの検査へと進んでいきます。

男性側の不妊原因は大きく分けて、

1. 精巣での精子形成障害
2. 精子輸送路の閉鎖
3. 精子機能障害
4. 射精障害（逆行性射精を含む）または勃起障害（ＥＤ）

となります。

精巣での精子形成障害

男性不妊の主な原因は精子形成障害です。精子がっくられる機能に障害があることをいい、男性不妊の約九割を占めています。その、精子形成障害のなかで最も多いのが、クラインフェルター症候群、停留睾丸、精索静脈瘤、ムンプス精巣炎、精巣捻転川、高プロラクチン血症です。

精子輸送路の閉鎖

精子輸送路の閉鎖とは、精子の通り道に障害があることをいいます。この障害には先天的要因と後天的要因があります。先天性要因は、精管欠損症と副性器の異常があげられます。後天的要因は、精巣上体炎による閉鎖、前立腺炎、鼠径ヘルニア（股のつけ根から内臓が脱出し腫瘤が現れる病気＝脱腸）の術後、精管切断術後などです。

精子機能障害は、抗精子抗体などの免疫（細菌やウイルスなどの病原体を打ち負かす働き）の異常により、精子の運動性や受精能力が低下することをいいます。炎症を起こしている場合は抗菌剤の服用を行いますが、免疫学的障害がある場合は現在のところ治療方法が見つかっていません。

射精障害または勃起障害

射精障害は、性交のとき膣内に射精ができない状態をいいます。

射精障害のなかでも逆行性射精は、精液が膀胱へと向かって逆流する障害です。

勃起障害は、心理的要因によって性交ができない場合と、陰茎の支配神経や血管、組織などの障害や内分泌機能障害により性交可能な勃起状態が得られない場合の２つがあります。

機能性不妊とは、簡単にいえば原因不明の不妊のことをいいます。不妊治療にあたってのさまざまな検査の結果、カップルがともに間題がないのに、なかなか妊娠に至らない場合、そして、不妊原因が明らかになり、それに対する治療を行っても妊娠が成立しない場合を機能性不妊と定義づけます。不妊症の原因のなかでも、全体の二割が機能性不妊といわれています。

治療のステップアップとしては、まずタイミング指導から始まり、排卵誘発剤を使用してのタイミング指導、人工授精と一定期間行います。しかし、それらの治療を行ないながらも妊娠に至らないようであれば、医師と患者さん側との話し合いにより、体外受精、顕微授精へとさらにステップアップを検討します。

ステップアップする時期に関しては、患者さんの不妊治療暦および年齢によって早くなる場合もあります。とくに、四十歳以上では、状況によっていきなり体外受精となることもあります。

現在、原因不明のままに治療を受けているカップルは五～六組に一組の割合といわれています。

頚管因子には、子宮頸管粘液不全と抗精子抗体（精子免疫異常）があります。頸管とは、子宮の入り口で膣と子宮腔をつなぐ部分のことをいいます。通常、膣内は細菌の侵入を防ぐために酸性に保たれていますが、排卵期に卵白のようにプルンとした粘りけのある子宮頚管粘液（おりもの）が分泌され、アルカリ性へと変化します。この粘液には、精子の運動を促し、通りやすくする作用もあります。

子宮頸管粘液不全

子宮頚管粘液の分泌がふじゅうぶんだと、受精がなかなかできず、妊娠しにくくなります。この状態が子宮頚管粘液不全です。排卵誘発剤のクェン酸クロミフェン製剤を長期間服用した場合や、子宮頚管に炎症がある人に多い症状です。

抗精子抗体

女性の体が精子を異物だと判断し、抗体（病原体などの異物が体内に侵入したときに、これを撃退する物質）をつくる物質のことをいいます。抗精子抗体が女性側にあると、精子の運動を止めてしまいます。

また、精子や子宮頚管粘液に異常がないにもかかわらず、精子が頚管粘液内を通過できない場合があります。これを精子‐頚管粘液不適合といい、フーナーテストを行います。

フーナーテストとは、排卵目前の子宮頚管粘液が出ているときに性行渉を行い、４～１２時間以内に子宮頚管粘液を採って、精子の状態を観察する検査です。フーナーテストの結果、ほとんどが不動精子（動かない精子）、もしくは不動精子のみ確認できた場合は、抗精子抗体検査へと進みます。

卵子が育ち、きちんと排卵して受精した場合、その受精卵は細胞分裂をくり返しながら卵管を通って子宮内膜へと定着（着床）します。しかし、子宮になんらかの異常や間題がある場合、受精卵が最終的に着床できず、着床障害と診断されます。

その原因を掘り下げると、

• 子宮筋腫
• 子宮腺筋症
• 子宮内膜ポリープ
• 子宮奇形
• 黄体機能不全
• 春子宮内膜癒着

などがあげられます。

子宮筋腫

子宮筋腫は子宮の内側に発生する良性の腫瘍です。発生する部位や症状がそれぞれ違っており、筋肉の中にできる筋川内筋腫、子宮の外側に向かってできる漿膜下筋腫、子宮内膜のほうに飛び出してくる粘膜下筋腫などがあります。

筋層内筋腫や漿膜下筋腫で、子宮内膜を圧迫しない程度の小さなものであれば、着床を妨げるほどではないため、定期的に検査を受けるだけで大丈夫です。

筋腫による不妊の主な原因は、子宮と卵管のつなぎめである卵管間質部に筋腫ができて受精卵の輸送障害を起こすことです。また、筋腫の種類が粘膜下筋腫や筋層内筋腫の場合は、子宮腔内が変形して着床障害を起こすことがあります。

子宮腺筋症

子宮腺筋症は子宮内膜症の一種です。子宮内膜組織が筋層の中に入り込み、月経がくり返されることで、その部分の内膜が増殖をくり返します。

子宮内膜ポリープ

増殖した子宮内膜の一部がポリープ状になったものをいいます。できる部位や大きさ、数によっては着床の妨げとなる場合もあります。子宮鏡検査で観察し、同時にポリープを切除することも可能です。

子宮奇形

子宮奇形の主なものは重複子宮、単角子宮、単頚双角子宮、双角子宮、双頚双角子宮、中融子宮、弓状子宮などです。子宮は、胎児期の早期にミュラー管という子宮の元となる器官が左右から癒合して出来上がります。その融合が、途中の段階で止まるのが子宮奇形の原因です。子宮奇形の場合は、子宮内膜の状態が整っていないことが多く、そのため着床障害が起こります。また、着床しても子宮が大きくなりにくく、流産しやすいなどの間題もあります。

黄体機能不全

黄体からの卵胞ホルモンと黄体ホルモンの分泌不全により、子宮内膜の分泌変化が完全に起こらない状態のことをいいます。黄体ホルモンは着床を促すだけではなく、妊娠継続にも必要なホルモンであり、足りない場合は機能性子宮出血の原因にもつながります。

基礎体温の高温期が１０日未満の場合は、黄体機能不全が疑われます。血液検査を行って、二周期続けて黄体ホルモン値が１０ng／ml未満の場合、黄体ホルモンの補充などの治療が必要となります。また、高プロラクチン血症が原因で黄体機能不全を引き起こしていることもあります。

子宮内膜癒着

子宮内膜で癒着が起こることをいいます。流産のさいの掻爬（かき出すこと）や人工妊娠中絶、帝王切開による傷や内膜の炎症による傷が子宮内膜癒着を引き起こし、着床障害になる場合があります。

卵管性不妊の主な検査法は、卵管通水・通気、卵管造影、そして腹腔鏡検査があります。

子宮内にカテーテルを挿入し、卵管通水では生理食塩水を、卵管通気ではＣＯ2ガスを送り込み、圧力の変化から、その通過性を観察します。卵管通水は、軽度の癒着であれば、それを改善する効果もあります。卵管造影検査は、子宮内に造影剤を流し込み、Ｘ線で撮影し観察します。卵管の閉鎖やつまりがある場合は、痛みを伴うことがあります。こちらも造影剤を卵管に流し込むことで卵管が広がり、癒着が改善れる場合が多くあります。検査後に自然妊娠したという人も少なくはありません。

卵管性不妊を引き起こす原因で最も多いのは、クラミジアによる感染症（性感染症）です。

クラミジア感染症は、クラミジアトラコマテイスという病原体により感染します。感染すると、おりものの増加や悪臭、腹痛、出血などの症状が出る場合もありますが、初期では自覚症状がほとんどないため、慢性化して炎症が広がり、体に問題が発生したときに医療機関で検査を受けて初めてわかるという場合が多いようです。

放置すると子宮頻管に感染し、炎症を起こします。その後、炎症は子宮内膜へと移動し、やがて卵管へとたどり着きます。クラミジア感染症
にかかると、子宮頻管炎、子宮内膜炎、卵管炎などを発症し、卵管を通り過ぎると、腹膿炎を起こすこともあります。

治療は抗生物質の服用です。カップル間での再感染を防ぐため、クラミジアに感染した場合は、２人で受診し、治療を受けるとよいでしょう。

卵管とは、精子の通り道であり、卵巣から放出された卵子を取り込み、そこで受精した受精卵を子宮へと運ぶ細い管のことです。子宮の左右両側にあり、全長は７～１２センチで、内腔は1ミリ前後しかありません。

卵管が癒着していたり、閉鎖していたり、もしくは炎症を起こしたりなどの異常があると、卵子が卵管内に入れなかったり、精子が卵子までたどり着かなかったりします。なんとか受精できたとしても、その受精卵（胚）は卵管を通って子宮へと移動するため、卵管にトラブルがある場合、胚が子宮内膜へと移動することが困難となります。そのような卵管のトラブルのことを卵管性不妊と呼んでいます。

排卵障害とは、排卵するまでの過程に異常があることで、卵胞が育だない、また、育ってもうまく排卵できないことをいいます。

排卵障害かどうかを簡単に見きわめる方法は、基礎体温を見ることです。排卵前には、卵胞刺激ホルモンが主に分泌され低体温となります。そして、黄体化ホルモンが分泌され、排卵を境に体温は上昇し、基礎体温は高温期と低温期との２相になります。しかし、排卵障害がある場合は二相にはなりません。また、月経不順が続く場合も排卵障害を疑ったはうがよいでしょう。

基礎体温が二相ではない場合、血液検査でホルモン値を測り、超音波検査で卵巣の状態を見て問題点を探ります。検査でわかる主な原因は、

1. 中枢性（自律神経に関係している脳の視床下部性と、目の上部に位置しホルモンの中枢といわれる下垂体性）の排卵障害
2. 卵巣機能低下
3. 多嚢胞性卵巣症候群（Ｐｃｏｓ）
4. 黄体機能不全
5. 黄体化未破裂卵胞（ＬＵＦ）
6. 高プロラクチン血症

などが原因の一つとして考えられます。

以下、それぞれを説明しましょう。

中枢性の排卵障害

不規則な生活やストレス、極端なダイエット、そのほか甲状腺機能異常や下垂体腫瘍からも起こります。

卵巣機能低下

脳の視床下部や下乖体から命令が出ているのに、卵胞が大きくならない、卵胞ができないなど、卵巣が反応しない状態のことをいいます。これらの症状は、卵巣の中にある原子卵胞（卵胞の元）の減少から起こります。

原子卵胞のおおまかな残量は、抗ミュラー管ホルモンの数値を血液検査で調べる方法もあります。原子卵胞が少なければ、卵胞ができないこともあり、そうなると排卵も起こりません。

多嚢胞性卵巣症候群

卵巣内に卵胞がたくさん存在する（卵巣の嚢胞状腫大）ものの、卵巣の皮が硬く、そして厚くなって（白膜の肥厚）、排卵がしにくくなるという状態です。ＰＣＯＳとも呼ばれています。多嚢胞性卵巣症候群の人のなかで約九〇％に排卵障害があるといわれており、また排卵障害の人の２０～４０％が多嚢胞性卵巣症候群であるといわれています。超音波診断では、卵巣内に多数の中小の卵胞が真珠のネックレスのように繋がっているかのように見えることから「ネックレスサイン」ともいわれています。排卵障害のほかに、多毛、男性化徴候などの症状を伴うこともあります。

黄体機能不全

高温期が短い場合と、ホルモン検査で黄体ホルモンの濃度が低い場合に診断されます。排卵障害の一種ですが、黄体機能不全は着床障害にも深いかかわりを持っている

黄体化未破裂卵胞

排卵期になり基礎体温が上がっているのに、卵胞が排卵しないまま卵巣に残り、そのまま黄体化することをいいます。基礎体温は２相に分かれますが、毎月起こるとは限らないため、超音波で排卵ずみかどうかを確認する必要があります。

高プロラクチン血症

脳下垂体から出されるプロラクチンという、乳汁を分泌させる刺激ホルモンが過剰になり、妊娠していないのに乳汁を分泌したり、排卵障害や黄体機能不全を起こしたりすることをいいます。

子宮内膜症の診断方法としては、内診、血液検査、超音波、ＭＲＩ（磁気共鳴画像）、ＣＴ（コンピュータ断層撮影）などで、子宮や卵巣に腫れがないかどうかを調べることから始まります。ここで異常がある場合、おなかに穴をあけ、直径一センチほどの特殊なスコープで腹腔内を観察するという腹腔鏡による検査方法を用います。検査中に病巣が見つかった場合は、摘出したり、レーザーメスで焼き切ったりすることもあります。全身麻酔下で行うため、五日程度の入院が必要となります。

子宮内膜症の治療には、薬物療法（内分泌療法）と手術療法があり、病状の進行状態などで治療内容が変わってきます。

薬物用法には、

1. ＧｎＲＨアナログ療法（偽閉経療法）
2. ダナゾール療法
3. ジェノゲスト療法
4. 低用量ピル療法（偽妊娠療法）

があります。

1.のＧｎＲＨアナログ療法は六ヵ月間行います。副作用としては、のぼせ、はてり、肩こり、発汗、頭痛などの更年期様症状（更年期ではない時期に出る更年期障害のような症状）が出ることがあります。

2.のダナゾール療法は四ヵ月間行います。ダナゾールは男性ホルモン誘導体なので、ニキビや体重増加などの副作用があります。

3.のジェノゲスト療法は、第四世代のホルモンである黄体ホルモン製剤（商品名「ディナゲスト」）を服用します。子宮内膜症に直接働きかける作用もあり、使用期間の制限がないため、長期的なコントロール方法が期待されています。副作用として不正性器出血があげられますが、更年期様症状は少ないといわれています。

4.の低用量ピル療法は排卵と子宮内膜の増殖を抑えるので、月経量がへり、月経痛が改善されます。

手術療法では、病巣のみを取り除く保存手術、卵巣の正常な部分のみを残して子宮を摘出する卵巣機能温存手術などがあり、病状によって手術方法を選択します。