薬を使って行う卵巣刺激法には、ロングプロトコール法、ショートプロトコール法、アンタゴニスト法、また内服薬と注射を加えた低刺激法があります。医療機関によっては、これらをアレンジして行っているところもあります。
まず、卵子をつくるために月経三日めに血液検査を行い、卵胞刺激ホルモン（ＦＳＨ）、黄体化ホルモン（ＬＨ）、卵胞ホルモン＝エストラジオール（Ｅ２）の数値を調ぺます。体外受精と顕微授精を行う場合、正確な採卵日が決まるまで、ホルモン値の検査を何度か行います。医療機関では、ホルモンの名称は日本語名ではなく、英訳された頭文字を使った呼び方をします。そのため、ここでは初出のときに英語の頭文字を使った呼び方も併記しておくので、覚えておくとよいでしょう。
ホルモンの基準値は、あくまでも目安ですが、月経二～５日めで卵胞刺激ホルモンと黄体化ホルモンが10ｍＩＵ／ｍｌ以下、エストラジオールは50ｐｇ／ｍｌ1です。
卵巣内に前週期の卵胞である黄体化未破裂卵胞（残留卵胞）が残っていると、新しい卵胞が育ちにくくなるため、超音波で卵巣を調ぺます。黄体化未破裂卵胞がなくホルモン値に間題がない場合、もしくは基準値外でも卵巣や内膜の状態がよい場合は、最初に組んだスケジュールで体外受精／顕微授精は行われます。ホルモン値に問題がある場合は、カウフマン療法などで卵巣を休ませ、回復させてから新たにスケジュールを組み直します。
]]>現在、顕微授精の主流となっているのは、マイクロピペットというガラス管に精子を一個だけ吸引し、卵子の細胞質に直接注入する卵細胞質内精子注入法です。英語名であるIntracytoplasmic sperm injectionを略し、ＩＣＳＩ＝イクシーと呼んでいます。
一個でも精子が存在すればイクシーは行えます。したがって、精子の運動率が極端に悪い場合や数が少ない場合、奇形率が高い場合、卵子の外側の殻である透明帯が硬くて精子の侵入が不可能な場合や、抗精子抗体が陽性の場合、そして精巣上体精子もしくは精巣精子を用いる場合など、これまで体外受精でなかなか結果を出せなかったケースでも、イクシーを行うことで妊娠に至る確率が高くなるのです。
採卵（卵子を採取すること）後、イクシーをする場合は、前培養といって３～６時間培養をします。その後、卵子のまわりを包んでいる卵丘細胞を除去し、成熟卵かどうかを確認します。卵子の中に第一極体と呼ばれる小さな粒か認められると成熟卵ということになります。成熟卵であることが確認できたら培養を続け、そして顕微授精を行います。顕微授精の方法は、まず精子の尻尾をマイクロピペットの先端でこすり、精子を不動化させます。そして、精子を卵細胞質内に注入します。
]]>人工授精はあくまで精子を注入するだけで、受精は自力で行いますが、体外受精は受精させた受精卵を体内に戻すのです。
自然妊娠とは違い、人の手によって高度技術を施す治療ではありますが、自然妊娠がむずかしい人に対し、体外受精は妊娠ま
での道のりを近づける大きな役割を果たしている治療法だといえます。
体外受精の対象になるのは、「これ以外の治療によっては妊娠の可能性がないか、きわめて低いと判断されるもの、および本法を施行することが、被実施者またはその出生児に有益であると判断されるもの」となっています（日本生殖医学会より）。具体的には卵管性不妊、乏精子症、免疫性不妊症、原因不明不妊症（タイミング指導や人工授精を何回も行ったが妊娠に至らないなどの人が適応となります。
卵胞（卵子が入った袋状のもの）の育て方は、年齢や卵巣の状態、ホルモン値などをトータルで見て決定します。事前にくわしく説明を受け、本当に体外受精が必要なのか、その方法が自分たちにとってベストなのかをカップルで考え、納得したうえで受けるべき治療法だといえるでしょう。
]]>まずは人工授精からです。厳密にいうと、人工授精は高度不妊治療には分類されません。しかし、タイミング指導の次のステップに行われる治療法として、ここで紹介しておきたいと思います。
人工授精とは、採取した男性の精液を人工的に女性の子宮に注入することをいいます。少しでも多くの精子を受精の場所である卵管膨大部（卵管の入り口付近）に近づけることが目的です。
人工授精には、夫婦間で行う配偶者間人工授精と、夫以外の精子を用いる非配偶者間人工授精があります。
配偶者間人工授精での適応は、精子の異常（精子濃度２０００万／ｍｌ未満の乏精子症、運動精子５０％未満の精子無力症、精
液量１．０ｍｌ以下の乏精液症）、射精障害性交障害、抗精子抗体（女性の体内に人った精子を免疫反応により攻撃する物質）陽性、ワーナーテスト陰性、機能性不妊（タイミング指導で妊娠しなかった症例で、不妊の原因が不明の場合）などがあげられます。
一方、非配偶者問人工授柄に関しては、夫が無精子症など、精子の提供を受けなければ妊娠できない夫婦に限って適応されます。
男性不妊の場合に行う人工授精での精液所見は、ＷＨＯ（世界保健機関）の基準に基づき、精液の量が1.0ｍｌ以下、精子濃度が２０００万/ｍｌ未満、運動精子率が５０％未満、高速前進運動精子が二五％未満が適当、とされています。
人工授精では、まず採取した精液（医療機関によっては、当日院内で採精するか、四時間以内に自宅から持ち込むかが選べる）をスイムアップ法やパーコール密度勾配法などで洗浄・濃縮します。
スイムアップ法では、精液を遠心分離し、含まれている細菌やゴミなどの不純物を培養液で洗浄します。その後、沈殿した精子に培養液を加え、一時間ほど置くと元気な精子が上のほうに泳いできます。そして、上澄みに集まってきた元気な精子を抽出し、人工授精を行います。
パーコール密度勾配法では、パーコールという液を精液にまぜ、遠心分離します。すると、異物や死んだ精子などがパーコールの屑で除去され、元気な精子だけが管の底に沈殿します。その精子を抽出して人工授精を行います。
精子の洗浄・濃縮が終わったら、注射器で子宮顕管もしくは子宮腔に精液を注入します。痛みはほとんどなく、数秒で終了します。人工という名前がつくため、抵抗感を覚える人もいるかもしれませんが、人工授精はタイミング指導の次に自然に近い治
療法といえます。
人工授精での妊娠率は7.5～28.5％（平均23.8％）です。妊娠に至らなかった場合は間を置かず、また次の月経周期でも人工授精が可能です。五～七回をめどとして挑戦し、それでも妊娠しないようであれば、それぞれの状態に合わせ、さらなるステップアップ（体外受精・顕微授精）を進めていきます。
]]>タイミング指導とは、医療機関で排卵日をより正確に予測し、それに合わせて性交渉を持つというものです。精子はセックスによって膣内に放出されるため、タイミング指導は不妊治療のなかでも最も自然に近いものとなっています。
男性側の精液検査に問題がなく、基礎体温かきちんと低温期と高温期の二相に分かれているようであれば、月経後、超音波で卵胞の大きさや内膜の厚さを観察し、場合によっては子宮頚管粘液検査、尿検査・血液検査などを行いながら、より正確な排卵日を予測します。
精液検査で異常があった場合や、基礎体温表が２相になっていない、もしくは初診から受けている女性側の検査で異常が見つかった場合は、タイミング指導の前に治療が優先になることもあります。このタイミング指導で６ヵ月以上たっても妊娠に至らない場合は、排卵誘発剤を併用して指導していくこともあります。最初に使用するのは、比較的おだやかな作用を持つ経口薬のクェン酸クロミフェン製剤で、月経五日めから五日間服用します。これらは視床下部のエストロゲン受容体に作用し、ゴナドトロピン放出ホルモン（ＧｎＲＨ）の分泌を増加させ、その結果、下垂体からのゴナドトロピン（卵胞刺激ホルモンや黄体化ホルモン）の分泌を促します。
クェン酸クロミフェン製剤でうまく卵胞の発育が認められなかった場合は、ＦＳＨ製剤またはｈＭＧ製剤を併用することもあります。
タイミング指導は、あくまでも自然周期（誘発剤などを使用せず月経周期でそのまま自然に卵胞を育てること）をペースとした治療であり、卵胞の発育によっては、クエン酸クロミフェン製剤などを服用して様子を見るという療法です。
]]>男性不妊の原因を探る検査には数種類あります。基本的な検査で、比較的手軽にできるのが精液検査です。３～５日ほど禁欲し、マスターベーションにより精液を採取後、顕微鏡で粘液の量、精子の数、運動率、奇形率、直進運動性などを検査します。
この精液検査で問題がある場合は、無精子症（精液中に精子をまったく認めない場合）、乏精子症（精子濃度が2000万／ｍｌ未満の場合）、奇形精子症（正常形態精子が１５％未満の場合）、精子無力症（前進運動精子数が５０％以下の場合）に分類されます。
症状によっては、白血球数や細菌の有無などを観察する「尿道分泌液・前立腺液の検査」、一般精液検査で間題があったときに行われる特殊検査の「精子機能検査」、「各種ホルモン検査」と「負荷テスト」、「射趾「依検査」、精子形成にかかわる遺伝子を調べる「Ｙ染色体微小欠失」、超音波、精管に造影剤を注入してＸ線撮影をする「精管造影」、精巣の細胞を採取し、精液中の精子の有無を観察する「精巣生検」などの検査へと進んでいきます。
男性側の不妊原因は大きく分けて、
となります。
男性不妊の主な原因は精子形成障害です。精子がっくられる機能に障害があることをいい、男性不妊の約九割を占めています。その、精子形成障害のなかで最も多いのが、クラインフェルター症候群、停留睾丸、精索静脈瘤、ムンプス精巣炎、精巣捻転川、高プロラクチン血症です。
精子輸送路の閉鎖とは、精子の通り道に障害があることをいいます。この障害には先天的要因と後天的要因があります。先天性要因は、精管欠損症と副性器の異常があげられます。後天的要因は、精巣上体炎による閉鎖、前立腺炎、鼠径ヘルニア（股のつけ根から内臓が脱出し腫瘤が現れる病気＝脱腸）の術後、精管切断術後などです。
精子機能障害は、抗精子抗体などの免疫（細菌やウイルスなどの病原体を打ち負かす働き）の異常により、精子の運動性や受精能力が低下することをいいます。炎症を起こしている場合は抗菌剤の服用を行いますが、免疫学的障害がある場合は現在のところ治療方法が見つかっていません。
射精障害は、性交のとき膣内に射精ができない状態をいいます。
射精障害のなかでも逆行性射精は、精液が膀胱へと向かって逆流する障害です。
勃起障害は、心理的要因によって性交ができない場合と、陰茎の支配神経や血管、組織などの障害や内分泌機能障害により性交可能な勃起状態が得られない場合の２つがあります。
]]>治療のステップアップとしては、まずタイミング指導から始まり、排卵誘発剤を使用してのタイミング指導、人工授精と一定期間行います。しかし、それらの治療を行ないながらも妊娠に至らないようであれば、医師と患者さん側との話し合いにより、体外受精、顕微授精へとさらにステップアップを検討します。
ステップアップする時期に関しては、患者さんの不妊治療暦および年齢によって早くなる場合もあります。とくに、四十歳以上では、状況によっていきなり体外受精となることもあります。
現在、原因不明のままに治療を受けているカップルは五～六組に一組の割合といわれています。
]]>子宮頚管粘液の分泌がふじゅうぶんだと、受精がなかなかできず、妊娠しにくくなります。この状態が子宮頚管粘液不全です。排卵誘発剤のクェン酸クロミフェン製剤を長期間服用した場合や、子宮頚管に炎症がある人に多い症状です。
女性の体が精子を異物だと判断し、抗体（病原体などの異物が体内に侵入したときに、これを撃退する物質）をつくる物質のことをいいます。抗精子抗体が女性側にあると、精子の運動を止めてしまいます。
また、精子や子宮頚管粘液に異常がないにもかかわらず、精子が頚管粘液内を通過できない場合があります。これを精子‐頚管粘液不適合といい、フーナーテストを行います。
フーナーテストとは、排卵目前の子宮頚管粘液が出ているときに性行渉を行い、４～１２時間以内に子宮頚管粘液を採って、精子の状態を観察する検査です。フーナーテストの結果、ほとんどが不動精子（動かない精子）、もしくは不動精子のみ確認できた場合は、抗精子抗体検査へと進みます。
その原因を掘り下げると、
などがあげられます。
子宮筋腫は子宮の内側に発生する良性の腫瘍です。発生する部位や症状がそれぞれ違っており、筋肉の中にできる筋川内筋腫、子宮の外側に向かってできる漿膜下筋腫、子宮内膜のほうに飛び出してくる粘膜下筋腫などがあります。
筋層内筋腫や漿膜下筋腫で、子宮内膜を圧迫しない程度の小さなものであれば、着床を妨げるほどではないため、定期的に検査を受けるだけで大丈夫です。
筋腫による不妊の主な原因は、子宮と卵管のつなぎめである卵管間質部に筋腫ができて受精卵の輸送障害を起こすことです。また、筋腫の種類が粘膜下筋腫や筋層内筋腫の場合は、子宮腔内が変形して着床障害を起こすことがあります。
子宮腺筋症は子宮内膜症の一種です。子宮内膜組織が筋層の中に入り込み、月経がくり返されることで、その部分の内膜が増殖をくり返します。
増殖した子宮内膜の一部がポリープ状になったものをいいます。できる部位や大きさ、数によっては着床の妨げとなる場合もあります。子宮鏡検査で観察し、同時にポリープを切除することも可能です。
子宮奇形の主なものは重複子宮、単角子宮、単頚双角子宮、双角子宮、双頚双角子宮、中融子宮、弓状子宮などです。子宮は、胎児期の早期にミュラー管という子宮の元となる器官が左右から癒合して出来上がります。その融合が、途中の段階で止まるのが子宮奇形の原因です。子宮奇形の場合は、子宮内膜の状態が整っていないことが多く、そのため着床障害が起こります。また、着床しても子宮が大きくなりにくく、流産しやすいなどの間題もあります。
黄体からの卵胞ホルモンと黄体ホルモンの分泌不全により、子宮内膜の分泌変化が完全に起こらない状態のことをいいます。黄体ホルモンは着床を促すだけではなく、妊娠継続にも必要なホルモンであり、足りない場合は機能性子宮出血の原因にもつながります。
基礎体温の高温期が１０日未満の場合は、黄体機能不全が疑われます。血液検査を行って、二周期続けて黄体ホルモン値が１０ng／ml未満の場合、黄体ホルモンの補充などの治療が必要となります。また、高プロラクチン血症が原因で黄体機能不全を引き起こしていることもあります。
子宮内膜で癒着が起こることをいいます。流産のさいの掻爬（かき出すこと）や人工妊娠中絶、帝王切開による傷や内膜の炎症による傷が子宮内膜癒着を引き起こし、着床障害になる場合があります。
]]>子宮内にカテーテルを挿入し、卵管通水では生理食塩水を、卵管通気ではＣＯ2ガスを送り込み、圧力の変化から、その通過性を観察します。卵管通水は、軽度の癒着であれば、それを改善する効果もあります。卵管造影検査は、子宮内に造影剤を流し込み、Ｘ線で撮影し観察します。卵管の閉鎖やつまりがある場合は、痛みを伴うことがあります。こちらも造影剤を卵管に流し込むことで卵管が広がり、癒着が改善れる場合が多くあります。検査後に自然妊娠したという人も少なくはありません。
]]>クラミジア感染症は、クラミジアトラコマテイスという病原体により感染します。感染すると、おりものの増加や悪臭、腹痛、出血などの症状が出る場合もありますが、初期では自覚症状がほとんどないため、慢性化して炎症が広がり、体に問題が発生したときに医療機関で検査を受けて初めてわかるという場合が多いようです。
放置すると子宮頻管に感染し、炎症を起こします。その後、炎症は子宮内膜へと移動し、やがて卵管へとたどり着きます。クラミジア感染症
にかかると、子宮頻管炎、子宮内膜炎、卵管炎などを発症し、卵管を通り過ぎると、腹膿炎を起こすこともあります。
治療は抗生物質の服用です。カップル間での再感染を防ぐため、クラミジアに感染した場合は、２人で受診し、治療を受けるとよいでしょう。
]]>卵管が癒着していたり、閉鎖していたり、もしくは炎症を起こしたりなどの異常があると、卵子が卵管内に入れなかったり、精子が卵子までたどり着かなかったりします。なんとか受精できたとしても、その受精卵（胚）は卵管を通って子宮へと移動するため、卵管にトラブルがある場合、胚が子宮内膜へと移動することが困難となります。そのような卵管のトラブルのことを卵管性不妊と呼んでいます。
]]>排卵障害かどうかを簡単に見きわめる方法は、基礎体温を見ることです。排卵前には、卵胞刺激ホルモンが主に分泌され低体温となります。そして、黄体化ホルモンが分泌され、排卵を境に体温は上昇し、基礎体温は高温期と低温期との２相になります。しかし、排卵障害がある場合は二相にはなりません。また、月経不順が続く場合も排卵障害を疑ったはうがよいでしょう。
基礎体温が二相ではない場合、血液検査でホルモン値を測り、超音波検査で卵巣の状態を見て問題点を探ります。検査でわかる主な原因は、
などが原因の一つとして考えられます。
以下、それぞれを説明しましょう。
不規則な生活やストレス、極端なダイエット、そのほか甲状腺機能異常や下垂体腫瘍からも起こります。
脳の視床下部や下乖体から命令が出ているのに、卵胞が大きくならない、卵胞ができないなど、卵巣が反応しない状態のことをいいます。これらの症状は、卵巣の中にある原子卵胞（卵胞の元）の減少から起こります。
原子卵胞のおおまかな残量は、抗ミュラー管ホルモンの数値を血液検査で調べる方法もあります。原子卵胞が少なければ、卵胞ができないこともあり、そうなると排卵も起こりません。
卵巣内に卵胞がたくさん存在する（卵巣の嚢胞状腫大）ものの、卵巣の皮が硬く、そして厚くなって（白膜の肥厚）、排卵がしにくくなるという状態です。ＰＣＯＳとも呼ばれています。多嚢胞性卵巣症候群の人のなかで約九〇％に排卵障害があるといわれており、また排卵障害の人の２０～４０％が多嚢胞性卵巣症候群であるといわれています。超音波診断では、卵巣内に多数の中小の卵胞が真珠のネックレスのように繋がっているかのように見えることから「ネックレスサイン」ともいわれています。排卵障害のほかに、多毛、男性化徴候などの症状を伴うこともあります。
高温期が短い場合と、ホルモン検査で黄体ホルモンの濃度が低い場合に診断されます。排卵障害の一種ですが、黄体機能不全は着床障害にも深いかかわりを持っている
排卵期になり基礎体温が上がっているのに、卵胞が排卵しないまま卵巣に残り、そのまま黄体化することをいいます。基礎体温は２相に分かれますが、毎月起こるとは限らないため、超音波で排卵ずみかどうかを確認する必要があります。
脳下垂体から出されるプロラクチンという、乳汁を分泌させる刺激ホルモンが過剰になり、妊娠していないのに乳汁を分泌したり、排卵障害や黄体機能不全を起こしたりすることをいいます。
]]>子宮内膜症の治療には、薬物療法（内分泌療法）と手術療法があり、病状の進行状態などで治療内容が変わってきます。
薬物用法には、
があります。
1.のＧｎＲＨアナログ療法は六ヵ月間行います。副作用としては、のぼせ、はてり、肩こり、発汗、頭痛などの更年期様症状（更年期ではない時期に出る更年期障害のような症状）が出ることがあります。
2.のダナゾール療法は四ヵ月間行います。ダナゾールは男性ホルモン誘導体なので、ニキビや体重増加などの副作用があります。
3.のジェノゲスト療法は、第四世代のホルモンである黄体ホルモン製剤（商品名「ディナゲスト」）を服用します。子宮内膜症に直接働きかける作用もあり、使用期間の制限がないため、長期的なコントロール方法が期待されています。副作用として不正性器出血があげられますが、更年期様症状は少ないといわれています。
4.の低用量ピル療法は排卵と子宮内膜の増殖を抑えるので、月経量がへり、月経痛が改善されます。
手術療法では、病巣のみを取り除く保存手術、卵巣の正常な部分のみを残して子宮を摘出する卵巣機能温存手術などがあり、病状によって手術方法を選択します。
]]>その原因のなかでも多く見られるのが、子宮内膜症、排卵障害、卵管性不妊、着床（受精卵が子宮内膜に定着すること）障害、頚管因子、機能性不妊、男性不妊などです。それぞれの症状がどのようなものかを見ていきましょう。
子宮内膜症とは、子宮内膜および類似組織が、子宮内腔以外の臓器（卵巣や卵管、腹腔内、直腸の表面など）に発生し、増殖する病気です。まれに肺や胃、腸、へそなどに同じ症状が出ることもありますが、骨盤内に子宮内膜組織ができたものだけを子宮内膜症と呼んでいます。
月経期になると、子宮内膜ははがれ落ちて体外へ排出されますが、ほかの臓器に発生した場合は排出される場所がないため、その血液はその臓器内部にたまります。そして、毎月出血がくり返されることで、その部分が炎症を起こしたり、ほかの臓器や組織と癒着したりと、さまざまな症状を引き起こします。
たとえば、卵管に子宮内膜が発生した場合は、卵管癒着を起こし、卵管性不妊につながります。また、子宮の筋層に発生すると子宮腺筋症になり、それが原因で着床障害になるおそれも出てきます。
卵巣内で内膜組織が増殖すると、血液がたまり、卵巣が大きく腫れます。たまった血液がドロドロのチョコレート状になることから、「チョコレート嚢胞」と呼ばれており、そこから排卵障害になる人も少なくありません。
このように、子宮内膜症は、発症する部位によって新たな不妊の原囚につながるおそれもあるのです。
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